Allegato A
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE all’AVVISO di selezione rivolto al personale docente interno e di altre Istituzioni per il ruolo di formatore nei percorsi di formazione nell’ambito della DIDATTICA INNOVATIVA e di tutor per i laboratori sul campo e i percorsi di formazione sulla transizione digitale nell’ambito del progetto PNRR – Missione 4 – Componente 1 – Linea di investimento 2.1 “Didattica digitale integrata e formazione alla transizione digitale per il personale scolastico”. Avviso M4C1I2.1-2023-1222 “Formazione del personale scolastico per la transizione digitale nelle scuole statali” (D.M. 66/2023)
Codice progetto: M4C1I2.1-2023-1222-P-35507
Titolo progetto: “Competenze per i docenti di domani”
CUP: G24D23004290006
RUP: Dott. Alberto Ciampi
(allegare copia documento d’identità in corso di validità)

Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto Comprensivo “Enrico Fermi”
di Serravalle Pistoiese
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________ nato/a a _________________________________________ il ______________________________ residente a ________________________________ Provincia di ___________________ Via/Piazza _________________________________________________________ n. _________ Codice Fiscale ____________________________________,
o	in qualità di docente interno alla Istituzione scolastica, in servizio presso ___________________________________
o	in qualità di docente appartenente all’Istituzione scolastica ___________________________________ cod. mecc. ___________________
(barrare la voce corrispondente)
consapevole che la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che, laddove dovesse emergere la non veridicità di quanto qui dichiarato, si avrà la decadenza dai benefici eventualmente ottenuti ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e l’applicazione di ogni altra sanzione prevista dalla legge, nella predetta qualità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del d.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000,
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla procedura per la selezione e il reclutamento di docenti per il ruolo di formatore nei percorsi di formazione nell’ambito della DIDATTICA INNOVATIVA e di tutor per i laboratori sul campo e i percorsi di formazione sulla transizione digitale nell’ambito del progetto PNRR – Missione 4 – Componente 1 – Linea di investimento 2.1 “Didattica digitale integrata e formazione alla transizione digitale per il personale scolastico”. Avviso M4C1I2.1-2023-1222 “Formazione del personale scolastico per la transizione digitale nelle scuole statali” (D.M. 66/2023).
In particolare, si candida per il seguente ruolo e la seguente attività (di cui all’art. 1 dell’avviso):
Candidatura	Ruolo	
•		Docente formatore di un percorso di formazione sulla transizione digitale sul tema
“Metodologie didattiche innovative – lo storytelling” – PER DOCENTI SCUOLA DELL’INFANZIA	
•		Docente formatore di un percorso di formazione sulla transizione digitale sul tema
“Metodologie didattiche innovative – lo storytelling” – PER DOCENTI SCUOLA PRIMARIA	
•		Docente formatore di un percorso di formazione sulla transizione digitale sul tema
“Metodologie didattiche innovative – lo storytelling” – PER DOCENTI SCUOLA SECONDARIA DI I GRADO	
•		Docente formatore di un percorso di formazione sulla transizione digitale sul tema
“Didattica ludica e gamification nell’apprendimento” – PER DOCENTI SCUOLA PRIMARIA	
•		Docente formatore di un percorso di formazione sulla transizione digitale sul tema
“Didattica ludica e gamification nell’apprendimento” – PER DOCENTI SCUOLA SECONDARIA DI I GRADO	
•		Docente formatore di un percorso di formazione sulla transizione digitale sul tema
“Tecnologie digitali per l’inclusione scolastica” – PER DOCENTI SCUOLA DELL’INFANZIA E TRIENNIO PRIMARIA	
•		Docente formatore di un percorso di formazione sulla transizione digitale sul tema
“Tecnologie digitali per l’inclusione scolastica” – PER DOCENTI BIENNIO SCUOLA PRIMARIA E SECONDARIA I GRADO	
•		Docente che svolga la funzione di tutor nei laboratori sul campo e nei percorsi di formazione sulla transizione digitale che saranno attivati nell’ambito del progetto in oggetto	
A tal fine, dichiara, sotto la propria responsabilità:
1.	che i recapiti presso i quali si intendono ricevere le comunicazioni sono i seguenti:
•	residenza: _____________________________________________________________
•	indirizzo posta elettronica ordinaria: ________________________________________
•	indirizzo posta elettronica certificata (PEC): __________________________________
•	numero di telefono: _____________________________________________________,
autorizzando espressamente l’Istituzione scolastica all’utilizzo dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni;
2.	di essere informato/a che l’Istituzione scolastica non sarà responsabile per il caso di dispersione di comunicazioni dipendente da mancata o inesatta indicazione dei recapiti di cui al comma 1, oppure da mancata o tardiva comunicazione del cambiamento degli stessi;
3.	di aver preso visione del Decreto e dell’Avviso e di accettare tutte le condizioni ivi contenute;
4.	di aver preso visione dell’informativa relativa alla privacy presente nell’avviso;
5.	di prestare il proprio consenso, ai fini dell’espletamento della procedura in oggetto e del successivo conferimento dell’incarico, al trattamento dei propri dati personali ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 e del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196.
Ai fini della partecipazione alla procedura in oggetto, il/la sottoscritto/a 
DICHIARA ALTRESÌ
di possedere i requisiti di ammissione alla selezione in oggetto di cui all’Avviso e, nello specifico, di: 
1.	avere la cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione europea; 
2.	avere il godimento dei diritti civili e politici; 
3.	non essere stato escluso/a dall’elettorato politico attivo;
4.	possedere l’idoneità fisica allo svolgimento delle funzioni cui la presente procedura di selezione si riferisce;
5.	non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario/a di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 
6.	non essere sottoposto/a a procedimenti penali; 
7.	non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione;
8.	non essere stato/a dichiarato/a decaduto/a o licenziato/a da un impiego statale;
9.	non trovarsi in situazione di incompatibilità, ai sensi di quanto previsto dal d.lgs. n. 39/2013 e dall’art. 53, del d.lgs. n. 165/2001; 
a.	ovvero, nel caso in cui sussistano situazioni di incompatibilità, che le stesse sono le seguenti:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
10.	non trovarsi in situazioni di conflitto di interessi, anche potenziale, ai sensi dell’art. 53, comma 14, del d.lgs. n. 165/2001, che possano interferire con l’esercizio dell’incarico;

Si compila la seguente scheda di autovalutazione dei titoli
CRITERI DI SELEZIONE	CRITERI DI VALUTAZIONE	Modalità di valutazione	AUTOVALUTAZIONE
(compilare o barrare i vari campi in base al proprio curriculum vitae)	PUNTEGGIO
ATTRIBUITO	
Titoli di studio
(Da valutare alla luce del curriculum vitae)	Laurea V.O. / specialistica / magistrale	Punteggio di laurea:
- Fino a 100, 10 punti
- Da 101 a 108, 13 punti;
- Da 109 a 110 e lode, 15 punti;
	Proprio punteggio di laurea:

_____________	____________
(Max 15 punti)	
1.		Ulteriore laurea rispetto alla prima	6 punti per l’ulteriore titolo di laurea posseduto	Ulteriore laurea conseguita: ___________________________________	___________
(Max 6 punti)	
1.		Master	- 3 punti in caso di Master di I livello;
- 6 punti in caso di Master di II livello.	Master conseguito: ___________________	___________
(Max 6 punti)	
1.		Corsi di formazione / aggiornamento relativi all’argomento del corso per il quale ci si candida come formatore (esclusivamente per il ruolo di formatore di cui all’art. 1 progr. 1-7)	2 punti per corso documentato

Indicare i corsi da valutare ->	1.	_________________________

2.	_________________________

3.	_________________________

4.	_________________________

5.	_________________________

6.	_________________________

7.	_________________________

8.	_________________________
	____________
(Max 16 punti)	
	Corsi di formazione / aggiornamento relativi alla didattica innovativa con strumenti digitali (esclusivamente per il ruolo di tutor di cui all’art. 1 progr. 8)	2 punti per corso documentato

Indicare i corsi da valutare ->	1.	_________________________

2.	_________________________

3.	_________________________

4.	_________________________

5.	_________________________
	___________
(Max 10 punti)	
Esperienza professionale
(Da valutare alla luce del curriculum vitae)	Esperienze nell’ambito di iniziative finanziate con fondi europei / statali (esperienze di progettazione, realizzazione, monitoraggio, valutazione, rendicontazione e controlli)	2 punti per attività / esperienza da documentare	1.	_________________________

2.	_________________________

3.	_________________________

4.	_________________________
	___________
(Max 8 punti)	
	Esperienze e attività svolte nella scuola di servizio in riferimento alla formazione del personale docente	2 punti per attività / esperienza da documentare	1.	_________________________

2.	_________________________

3.	_________________________

4.	_________________________
	___________
(Max 8 punti)	

Si allega alla presente curriculum vitae sottoscritto contenente una autodichiarazione di veridicità dei dati e delle informazioni contenute, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, nonché fotocopia del documento di identità in corso di validità.
Si allega inoltre, nel caso in cui ci si candidi per il ruolo di formatore di cui all’art. 1 1 progr. 1.7 dell’avviso, il progetto didattico relativamente ai corsi per i quali ci si candida. Il progetto didattico dovrà illustrare dettagliatamente i contenuti del corso, le modalità didattiche e di lavoro prescelte, l’articolazione e la struttura delle lezioni, gli esempi e le lezioni già pronte con metodologie didattiche innovative che saranno fornite.

Luogo e data	Firma del Partecipante	
_______________, ______________	____________________________